健保想「成功」,得先把其视为business才成

贫富也许可以有差距,但文明社会不能眼看有人生病没钱看医生,所以文明社会都有医疗安全网的建立,如台湾的全民健保。值此川普(Donald Trump)準备废除「欧巴马健保」之际,我们重新来複习几个医疗经济的基本事实。

如果把整个社会当成一个组织,会计上,全国的医疗支出一定要等于收入。所以我们可以用以下这个等式作为讨论的基本架构:

要控制医疗成本成长,可以从等式的左边,或是右边着手(这几年台湾健保的发展,也许已经超出我的认知範围,所以有讲错的地方,请不吝指教)。人都会生病,只是不知道何时而已,但如果我们把全国的人加总起来,总疾病数虽是自然所决定的,但大致的数目是可以估个八九不离十。因此要控制支出不要飞涨,就要从治疗费用下手,所以健保局砍医院、砍药厂的手法,虽然无法同意,但是可以理解。

但是医学和科技的发达,加上医疗产业独特的「鲍莫尔成本病」(Baumol’s Cost Disease),造成费用压不下来,涨得比通膨还快,这是全世界都要面对的问题,不是责怪医生就可以解决的。但左边的每一毛支出,都要从右边的收入来付,所以健保局不是涨保费,就是让民众付更多的自费。

►要讨论血汗医护的没有春天,我们要先了解经济学家说的「鲍莫尔成本病」

但台湾的健保已经不是保险了,自费的调高,伤到的会是社经地位比较低的弱势族群,违反社会安全网的本意,因此政府只有让全民来分担高涨的费用,只能走上逐年调高保费这不归路。所以健保保费,不是保险保费,而是变相所得税了。

脱离保险,也就无法用保险的手法压制费用。保险公司或是健保局,原本可以在保费和自付额(加上部份负担)之间调整,提出菜单式选项,鼓励没事少上医院,如此可以压低等式左边的疾病数。比如说,有些人也许自认身体比较健康,就选低保费、高自付额的健保选项,就不会没事乱逛医院。但在保费统一后,就没了这机制,且造成大锅饭心态,不看白不看,反而增加左边的疾病数。

而在美国,「欧巴马健保」的初衷是把没保险的纳入体系,一方面把看不起医生的照顾起来,另一方面,也把原本健康不买保险的,拉进来分摊保费。但欧巴马和民主党野心太大了,一下把社会安全网弄成社会福利了,所以年轻人可以在父母的保单上待到27岁,保险公司不得「歧视」既有疾病的新保单,还有一大堆强制给付的项目,自己把等式的左边的疾病数大增特增,等式的右边不涨才怪。

健保想「成功」,得先把其视为business才成。视为business的第一步,就是了解为什幺世界上的诸多物品、服务的价格可以逐年下降。又要品质好,又要价格优,只有一条路:引入竞争。供给曲线一往外移,价格就下降,没什幺好说的。

所以与其怪医生无良,不如引进医生的「替代方案」(什幺台台、中中与波波,未来都比不上IBM的华生);与其怪医院贪婪,不如降低医疗产业进入门槛;与其骂健保局,不如开放健保业务给多家民家业者经营。开放竞争,带来的不只是价格降低,以台湾人的灵活,更会有许多意想不到的创新出现,等式的左、右边都有下降的可能。

把全民健保视为business的另外一个重点是「有利可图」。很多人真的认为医疗是悬壶济世的慈善事业,没这回事,就连慈济这幺大的组织,医院也还是不能不赚钱。要确保保险公司、医疗院所有利可图,我们要把稳赔钱的社会救济部份从全民健保中切割出来,这部份是不可能不用税金来支持,但把最需要帮忙的族群特别给予照顾,比如说设置免保费的专属健保,或是设立特别医院,容许一些浪费,可以让其它人的健保回归有利可图的市场机制,供需自行调整,也可达到抑制医疗费用成长无度的问题。

把全民健保视为business的更重要原因是:医疗产业是未来的机会所在,不是问题所在。当我们听到C型肝炎的疗程要上百万元的时候,多数的人是大摇其头,想到的是高昂的成本,和「贪婪」的药厂。但我看到的是社会在进步的过程里,我们对人命、对人体健康越来越愿意付高价,一如我们富裕了,就想住好房、开好车一样。我们想要高品质的健康医疗,我们在乎我们的人命,所以愿意花上百万,完全治癒C肝。

这是未来经济的走势,当人工智慧和机器人逐渐取代人力,众多产业消失的时候,我们只会花更多的钱在医疗上,这是经济发展的机会。所以开放医疗、健保,不只是解决成本的问题,更是为迎接未来产业而作的準备。

具体而言,政府除了以税赋优惠鼓励业者投入产业外,医疗人力的规划也要鬆绑。至于新药的问题,以政府资金当创投的产业政策,人谋不臧的坏处太多,不是一条康庄大道。我认为可以利用美国食品药物管理局(FDA)的官僚问题,当成台湾的机会。许多的新药,卡在FDA繁琐没必要的程序中,台湾可以走得更快一点,给安全比较没问题的,先进来,以小市场试验的诱因,换取大厂的低廉价格。在罕见疾病,或是末期紧急的试投药上,台湾甚至可以更大方的让大厂不计后果的进来。

以上只是一些可能的例子,只要开放政策出来,凭台湾人的智慧和灵活,定能想出千倍、万倍于此的方案。把问题翻转过来,看到的就会是机会。